交通事故での弁護士相談｜高次脳機能障害でお悩みの方へ

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※ご相談される方は必ず、お名前、住所、連絡がつく電話番号をご記入ください。ご記入がない場合、または「誤」記入の場合にはご相談にお答えできない場合がございますのでご了承ください。

弁護士への相談方法についてはこちらからご覧ください。

依頼者の氏名 姓 名
依頼者のふりがな 姓 名
被害者の氏名 姓 名
被害者のふりがな 姓 名
被害者の年齢
被害者との関係 本人、母、など
郵便番号 ※半角英数字
住所 　
E-mailアドレス

　
連絡先
自宅： ※半角英数字
携帯： ※半角英数字
お間違えの無いようご記入ください
※電話番号（自宅もしくは携帯）をかならず記入してください。
お電話にてご連絡いたします。メールでの返信はいたしておりません。
事故発生日 年 月 日 ※半角英数字
事故発生場所
お分かりになられる範囲で結構です
事故の様子 事故状況について（簡単に）：
相手方（加害者）氏名 　姓 名
現在の入通院先
受傷の部位・程度
後遺障害の程度（等級）
あるいは死亡		  
症状固定日
（後遺障害診断書に記載）		 年 月 日（※半角英数字）
相手方の任意保険会社名
自賠責の被害者請求の有無 請求有り　 請求無し　 不明
リモート面談 希望する　 希望しない　

！ご自身もしくはご家族（同居人）の任意保険も必ずご確認ください

被害者ご本人もしくはご家族（同居人を含む）の任意保険を必ずご確認ください。
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人身傷害保険 有り　 無し　 不明
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被害者側の任意保険会社名
 

 

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