交通事故での弁護士相談|高次脳機能障害でお悩みの方へ

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弁護士への相談方法についてはこちらからご覧ください。

依頼者の氏名
依頼者のふりがな
被害者の氏名
被害者のふりがな
被害者の年齢
被害者の生年月日 日 ※半角英数字
被害者との関係 本人、母、など
郵便番号 ※半角英数字
住所  
E-mailアドレス

 

連絡先(自宅) ※半角英数字 お間違えの無いようご記入ください
連絡先(携帯) ※半角英数字 お間違えの無いようご記入ください
連絡先(FAX) ※半角英数字
事故発生日 日 ※半角英数字
事故発生場所
事故の様子 事故状況について(簡単に):
相手方(加害者)氏名  姓
現在の入通院先
受傷の部位・程度
後遺障害の程度(等級)
あるいは死亡
 
症状固定日
(後遺障害診断書に記載)
日(※半角英数字
相手方の任意保険会社名
自賠責の被害者請求の有無 請求有り 請求無し  不明

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被害者側の任意保険会社名